신고서(제3자 신고용)
접수번호			접수일자				처리일자
신 고 자	성명					주민등록번호 (외국인등록번호)
	직업 (소속)					연락처
	주소
피신고자 (신고대상) 부정청탁을 한 자 또는 금품등을 제공한 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
피신고자 (신고대상) 부정청탁을 받은 자 또는 금품등을 제공받은 자	성명
	직업 (소속)					연락처
	주소
	법인․단체등의 경우	명칭
		소재지
		대표자 성명
신고취지 및 이유
법 위반행위 내용	일시
	장소
	내용
증거자료
비고
위와 같이 피신고자(신고대상)의 부정청탁 및 금품등 수수의 금지에 관한 법률 위반행위를 신고합니다.
년 월 일
신고자					(서명 또는 인)
경기도교육감		귀하